Page 147 - YÜZ YÜZE EĞİTİM İŞ ve İŞLEMLERİ KILAVUZU

24.1. EK-1

……………………….………………………………….. MÜDÜRLÜĞÜNE
……………………

Açık Öğretim İmam Hatip Lisesinde …..………………… numara ile kayıtlı

öğrenciyim. Açık Öğretim Lisesine geçişimin yapılması için bilgilerinizi ve gereğini arz

ederim.

…../…../……

KENDİSİ VELİSİ VEKİLİ

Adı Soyadı Adı Soyadı Adı Soyadı

İmza İmza İmza

Ek(ler):

1.
2.

Adres:…………………………………………………………………………………………
…….………………………………………İlçesi:............……………… İli:………………..

Telefon: 0 …………/………… ……… …..….
(Alan kodu ile birlikte yazınız)

Öğrencinin Kimlik Bilgileri
TC Kimlik No : ………………………………………

Adı Soyadı : ………………………………………
Baba adı : ………………………………………

Anne adı : ………………………………………
Doğum yeri : ………………………………………

Doğum Tarihi : ….. / ….. / ……….
DİKKAT!
❖ Bu Dilekçe,
1. 18 yaşını doldurmuş öğrencinin kendisi veya noterden vekil tayin ettiği kişi,
2. 18 yaşını doldurmamış öğrencinin, veli (anne-baba) veya velinin noterden vekil tayin
ettiği kişi tarafından imzalanacaktır.

146