Page 149 - YÜZ YÜZE EĞİTİM İŞ ve İŞLEMLERİ KILAVUZU

24.3. EK-3
………………………………….. İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE

………………….…….

Açık Öğretim İmam Hatip Lisesinin …..………………… numaralı öğrencisi iken mezun oldum. Ekte
sunduğum belge(ler) doğrultusunda, aşağıda kutucuğunu işaretlediğim belgenin tarafıma verilmesini
arz ederim.

Çıkma Belgesi
Diploma (İADE : Basılmış ve AÖL Müdürlüğüne geri gönderilmiş diploma)
Diploma (MAZERET : Belge – bilgi eksikliğinden dolayı basılamamış diploma)
Diploma. Çıkma Belgemi kaybettim.(Kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki
sorumluluk tarafıma aittir.)
Diploma Kayıp
Diploma Kayıp (Diploma kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki sorumluluk
tarafıma aittir.)
…../…../……

KENDİSİ VELİSİ VEKİLİ

Adı Soyadı Adı Soyadı Adı Soyadı
İmza İmza İmza

Ek(ler):
1.
2.

Adres:……………………………………………………………………………………………….………………………………………
İlçesi:............……………… İli:………………..
Telefon: 0 …………/………… ……… …..….
(Alan kodu ile birlikte yazınız)
Öğrencinin Kimlik Bilgileri
TC Kimlik No : ………………………………………
Adı Soyadı : ………………………………………
Baba adı : ………………………………………
Anne adı : ………………………………………
Doğum yeri : ………………………………………
Doğum Tarihi : ….. / ….. / ……….

DİKKAT!
Yukarıda adı geçen belgeler,
1. 18 yaşını doldurmuş öğrenciler veya noterden vekil tayin ettiği kişi,
2. 18 yaşını doldurmamış öğrenciler için, veli (anne-baba) veya velinin noterden vekil tayin ettiği
kişi tarafından alınabilecektir.

148